Miomectomia versus embolização das artérias uterinas no tratamento dos miomas uterinos
Os miomas são tumores benignos do útero comuns que ocorrem em cerca de 50% das mulheres em idade reprodutiva. Originam-se do músculo liso uterino. Podem ser únicos ou múltiplos e podem estar localizados próximo da cavidade (submucoso), na musculatura (intramural), ou debaixo da serosa uterina (subseroso).
Os sintomas causados dependem do número, tamanho e localização dos miomas e tipicamente incluem sangramento uterino anormal, dor, pressão (em outros órgãos pélvicos), urinários e problemas reprodutivos. Os miomas tendem a crescer em um ambiente estrogênico; raramente estão associados com sintomas significantes após a menopausa. Durante a gravidez, entretanto, os miomas crescem e podem degenerar. No passado, o tratamento era cirúrgico; atualmente, várias opções estão disponíveis. O tratamento pode ser conservador ou definitivo.
O tratamento definitivo exige a remoção do útero com ou sem os anexos (trompas e ovários). A histerectomia ainda é o mais freqüente procedimento realizado no tratamento do mioma, recomendado para a mulher que completou sua família, que falhou previamente ao tratamento clínico (com medicamentos), ou para úteros que são tão grandes que o tratamento conservador provavelmente falhará. No tratamento cirúrgico conservador somente os miomas são removidos. Este pode ser realizado por histeroscopia, laparoscopia ou laparotomia.
O tratamento medicamentoso que diminui os níveis de esteróides circulantes pode reduzir o tamanho dos miomas. Entretanto, este efeito é temporário, após a descontinuidade do tratamento eles recuperam seu tamanho. Tratamentos com novos medicamentos exercem seus efeitos através dos receptores estrogênicos e da progesterona, mas nossa experiência com esses agentes é limitada. A embolização das artérias uterinas (EAU) é uma tecnologia relativamente nova que tem sido usada no tratamento do mioma sintomático. Pequenas partículas de polivinil álcool são injetadas dentro dos vasos uterinos bilateralmente. Suprimento sangüíneo para prevenir necrose é mantido através dos vasos ovarianos.
A EAU pode resolver os sintomas de sangramento e dor. Não é rotineiramente recomendado para o tratamento de mulheres inférteis. Apesar de ter sido publicado casos de gravidez após o procedimento, os efeitos precisos da EAU sobre a fertilidade não são conhecidos. Falência ovariana temporária ou permanente também tem sido relatada após o procedimento. Os riscos, benefícios e a eficácia clínica da EAU ainda não foram adequadamente comparados com outras opções de tratamento conservador (medicamentoso ou cirúrgico). Existem várias formas de avaliar a eficácia do tratamento.
A eficácia relatada para o principal resultado (avaliação do grau de melhora no parâmetro primário do resultado) e do ponto final secundário, satisfação geral, e efeitos colaterais podem ser avaliados. O ideal seria que pacientes com queixa principal similar sejam comparadas, como um tipo de tratamento e como este pode ser mais efetivo em um certo sintoma do que em outro. Por exemplo, sangramento irregular pode ser um sintoma tão preocupante que uma melhora relativamente pequena seria graduada como significante pela paciente. Por outro lado, uma paciente infértil que se submete a uma miomectomia somente vai considerar o resultado satisfatório se tiver uma gravidez a termo. Um estudo não randomizado, prospectivo conduzido pelo grupo de estudo da Universidade da Califórnia em Los Angeles, comparou EAU versus Miomectomia. Comparou a eficácia da miomectomia (N = 60) com a EAU (N = 149).
A falta de randomização leva a algumas diferenças iniciais: As pacientes da EAU eram mais velhas e tinham mais sintomas de sangramento; elas não desejavam preservar sua fertilidade futura; estavam mais sujeitas a ter mais de 10 miomas; e os miomas eram mais intramurais. Em relação à avaliação primária (qualidade de vida em relação ao mioma uterino), ambos os métodos foram igualmente efetivos. A escala de classificação do sangramento diminuiu cerca de 50% em ambos os braços do estudo. Sedação foi usada para a maioria da EAU, o período de hospitalização foi menor e o retorno às atividades normais também foi em menor tempo. Este estudo mostrou que a miomectomia e a EAU foram similarmente efetivas no tratamento dos miomas sintomáticos.
Entretanto, a diferença entre os grupos limitou as conclusões que poderiam ser retiradas. Como o seguimento foi relativamente curto, as informações sobre os resultados fornecidas somente podem ser avaliadas também em período curto ou médio no máximo. Pacientes mais jovens possuem mais tempo para a volta dos sintomas, então se espera que os resultados em longo prazo sejam piores entre elas. Pacientes com vários problemas importantes possuem diferentes expectativas; então, um dado parâmetro deve ser avaliado diferentemente.
Uma paciente com menometrorragia ou uma paciente infértil avaliará a qualidade de vida de acordo com o seu sintoma específico. Um estudo randomizado deve conduzir, em princípio, para proporções similares de pacientes com um dado sintoma em ambos os braços. Este estudo encontrou que embora a miomectomia e a EAU sejam igualmente efetivas a EAU provoca uma apreensão significantemente menor para as pacientes. Este estudo aponta novamente que, além da cirurgia, existem outras opções de tratamento efetivas e bem toleradas na abordagem dos miomas para mulheres que desejam manter seu útero. EAU poderia ser de particular ajuda nos casos com múltiplos miomas ou entre mulheres que possuem alguma contra-indicação para cirurgia. Seus efeitos entre as mulheres inférteis permanecem obscuros.
Dr. Gilberto Freitas
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