Tratamentos Adicionais

Tratamentos Adicionais

Scratching (dano) Endometrial

Mesmo que não exista evidências científicas que prove que essa técnica faça alguma diferença significativa no resultado, muitas clínicas observam taxas de implantação aumentadas.

  • Como funciona?

    scratching é um procedimento relativamente simples em que é feito pequenos danos no endométrio, usando cateter fino para aumentar a taxa de implantação quando os embriões são transferidos ao útero.

     

    O objetivo do scratching é induzir uma reação endometrial capaz de tornar o endométrio do próximo ciclo menstrual mais receptivo aos embriões.

  • Está indicado para o meu problema?

    Normalmente recomendamos o scratching se a paciente passou por dois ou mais tratamentos sem sucesso, apesar de ter transferido embriões de boa qualidade (frescos ou congelados / descongelados).

    Relatórios de Bourn Hall e de outras clínicas do Reino Unido, sugerem que este procedimento é seguro e que melhora as taxas de implantação e sucesso de IVF.

  • O próximo passo?

    Recomendamos que o scratching seja realizado na segunda fase do ciclo menstrual, anterior ao ciclo de FIV ou TED.

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Transferência de Embrião Descongelado (TED)

É comum, após ciclos de FIV, haver embriões excedentes, que poderão ser congelados e armazenados para futuras transferências em ciclos naturais ou preparados com hormônios. Ou ainda, situações em que o casal não produz óvulos e/ou espermatozóides e poderia engravidar através da recepção de embriões doados por outro casal. Se você teve embriões congelados em ciclo prévio, eles poderão ser descongelados e transferidos ao útero, evitando a necessidade de realizar novo ciclo de FIV.

  • Como funciona?

    Nós recomendamos que embriões de boa qualidade excedentes para as necessidades de um ciclo de FIV sejam congelados e armazenados para uso futuro. Essa técnica de laboratório é altamente eficiente tanto na sobrevivência dos embriões ao descongelamento, quanto nas taxas de gravidez. Como eles são armazenados a -197°C, em teoria, eles poderiam ser preservados para sempre.

     

    Embriões descongelados podem ser transferidos em um ciclo menstrual natural ou em um ciclo de reposição hormonal. Recomendamos o preparo hormonal do endométrio, por nos permitir mais oportunidades de examinar o crescimento e desenvolvimento do(s) embrião(s).

     

    O preparo endometrial hormonal causa uma diminuição nos hormônios naturais e substitui por hormônios exógenos necessários para criar o melhor ambiente no útero para o(s) embrião(s). Isso requer uma monitorização para avaliar o progresso e determinar o melhor momento para a transferência, maximizando sua chance para obtenção da gravidez.

     

    A técnica: Congelamento de embriões – Os embriões obtidos na fertilização in vitro são congelados em nitrogênio líquido a -196°C por tempo indeterminado. Também é uma técnica bem estabelecida com taxas de sucesso após descongelamento por volta de 40%. Está mais indicada para mulheres já com parceiro.

  • Está indicado para o meu problema?

    A transferência de embriões descongelados está indicada se já houver embriões congelados ou a necessidade de refazer o tratamento sem ter que refazer um ciclo completo de FIV.

     

    Também podemos realizar a TED nas mulheres que não produzem seus próprios óvulos (seus maridos também não produzem os espermatozoides), ou produzem em pequena quantidade, são definidas como mulheres que respondem mal ao estímulo ovariano.

     

    Para transferência desses embriões é necessário o preparo do útero (endométrio), que pode ser feito das seguintes formas:

     

    Preparo endometrial em ciclo natural:

    Indicado apenas para mulheres que possuem ovulações normais (menstruam com regularidade). Em um primeiro momento não utilizamos nenhuma medicação apenas monitoramos o desenvolvimento do folículo ovariano destinado a ovular do desenvolvimento do endométrio com ultrassom transvaginal. Quando o folículo atinge a maturidade entre 19-21 mm e o endométrio encontra-se diferenciado, por volta de 09 mm, utilizamos um medicamento específico (hCG) para promover o final do amadurecimento do óvulo e programamos a transferência para sete dias após o hCG.

     

     

    Preparo endometrial com medicamentos:

    Nesta opção, preparamos o endométrio com estrogênios e progesterona. Existem várias formas de preparo hormonal do endométrio que podem ser utilizadas.

    A TED é considerada menos invasiva e mais barata do que um ciclo completo de FIV, e pode ser a melhor chance se o casal considerar novo tratamento após a criação de embriões. Por exemplo, embriões congelados antes de um tratamento para o câncer, ou o desejo de postergar a gravidez por outros motivos.

    É claro, nos casos em que o casal teve sucesso no ciclo completo de FIV e simplesmente gostaria de ter um novo filho.

  • O próximo passo?

    O planejamento do tratamento necessita de alguns exames de ultrassom, de sangue para decidir o melhor momento para a transferência dos embriões.

    Após o descongelamento dos embriões, um ou dois podem ser transferidos ao útero com um cateter próprio através do colo do útero, igual ao realizado em ciclo com transferência de embriões a fresco.

    Após 12 após da transferência é realizado um teste de gravidez. Se positivo, um ultrassom deverá ser agendado para confirmação da gravidez.

    Um contrato entre o casal e nossa clínica deverá esclarecer compromissos entre as partes para a manutenção dos embriões.

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Tratamento com Embriões Doados

Em algumas situações, por exemplo, quando é necessário tanto óvulos quanto espermatozoide para o tratamento, a recepção de embriões doados pode ser a melhor chance para o casal.

  • Como funciona?

    Durante um procedimento de FIV, muitas vezes a quantidade de embriões produzidos é superior àqueles necessários para transferência ao útero da mulher. Neste caso, os casais podem optar por doar estes embriões a outros casais com dificuldades para engravidar.

    O processo de doação/recepção de embriões deve ser feito de forma anônima, conforme rege a legislação brasileira, e sem benefícios financeiros entre as famílias envolvidas.

     

    Um planejamento individual é feito para preparar o corpo da receptora para receber o(s) embrião(ões) doado(s).

     

    Tentaremos aproximar as características dos doadores do embrião o mais próximo possível dos receptores que necessitam da concepção assistida.

  • Está indicado para o meu problema?

    A recepção de embriões doados pode ser sugerida quando a qualidade, tanto dos óvulos quanto dos espermatozoides está comprometida, devido a alguma cirurgia prévia, tratamento para o câncer, menopausa ou doenças genéticas. Além disso, para portadores de alguma doença hereditária.

  • O próximo passo?

    Prescreveremos medicações e realizaremos a monitorização ultrassonográfica que nos ajudará a decidir o melhor momento para a transferência do(s) embrião(ões) doado(s).

     

    A transferência dos embriões segue a mesma técnica da transferência em ciclos a fresco. Da mesma forma que os procedimentos posteriores como os exames de gravidez e acompanhamento pré-natal.

     

    (RESOLUÇÃO CFM nº 2.121/2015 (Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2015, Seção I, p. 117)

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Avaliação Genética Embrionária

O diagnóstico genético do embrião, antes da transferência, é possível através da análise de uma ou mais células retiradas por biópsia, quando este se encontra em desenvolvimento no laboratório. Anormalidades cromossômicas, como os erros numéricos (por exemplo, as trissomias, a mais conhecida, Síndrome de Down), além de outras anormalidades estruturais (translocações e deleções) são identificadas. O aumento da sua frequência está associado com o aumento da idade materna.

Alteração cromossômica pode responder por abortos espontâneos ou falhas repetidas de implantação. Sua frequência aos 35 anos, pode chegar a 60%, a partir dos 40 anos, pode ser maior que 80%.

As técnicas de análise são variadas, com um pequeno número de células embrionárias é possível acessar o genoma dos embriões antes da transferência para o útero. Esse procedimento é conhecido como diagnóstico genético pré-implantação (PGD).

A seleção de embriões cromossomicamente normais pode reduzir a probabilidade de perda gestacional. O método mais empregado atualmente é a hibridização genômica comparativa (CGH), que permite conhecer a estrutura cromossômica completa do embrião. Além disso, existe uma nova técnica com maior resolução e sensibilidade chamada sequenciamento de última geração (NGS), que nos permite reduzir os resultados inconclusivos e detecta melhor alguns defeitos estruturais.

Gravidez Substituta (Útero de Substituição)

Em alguns casos, os parentes até 4º grau necessitam ajudar. Outro familiar engravidará e dará a luz para o casal, processo conhecido como gravidez substituta.

  • Como funciona?

    É realizado um ciclo de FIV para criar os embriões que serão transferidos ao útero da pessoa escolhida para engravidar. Ela que irá gestar e dará à luz. Espermatozoides e óvulos de doadores podem também ser usados na gravidez de substituição.

     

    No Brasil o parentesco é de até 4º grau.

  • Está indicado para o meu problema?

    A gravidez de substituição pode ser apropriada se existe uma condição médica que impossibilite, ou a gravidez seja de risco. Por exemplo, histerectomia (retirada do útero) ou condição médica em que a gravidez pode ser deletéria para a saúde. No caso de homens, casais homo afetivos, está claro que a gravidez substituta é necessária.

  • O próximo passo?

    Após investigações sobre a saúde do casal será realizado um ciclo de FIV convencional ou ICSI, para criar os embriões, que serão congelados e armazenados (em quarentena) por um período apropriado para transferência futura.

    O ideal é que a mulher que irá engravidar esteja com menos de 36 anos e já tenha sua família.

    O(s) embrião(s) será(ão) transferido(s) à mulher substituta em um protocolo de preparo endometrial padrão.

    Acreditamos que a gravidez de substituição é um grande passo que necessita considerações cuidadosas por todos envolvidos. Antes do tratamento é recomendado que os envolvidos tomassem aconselhamentos, inclusive legais.

    Útero de  Substituição

    Tratamento importante em reprodução humana é mais conhecido como “barriga de aluguel”.

  • Como funciona?

    Essas mulheres devem ter função ovariana normal, pois deverão ser submetidas a um ciclo de fertilização in vitro. No momento da transferência dos embriões, serão transferidos ao útero de outra mulher, que gestará em substituição à mãe biológica. Durante a estimulação ovariana para coleta de óvulos da mulher que necessita do útero substituto, a mulher que gestará (doadora temporária do útero) será preparada (preparo endometrial) para receber os embriões.

     

    No Brasil, o útero de substituição, não pode ter benefícios financeiros entre as partes, ou seja, não se pode pagar para que uma pessoa tenha uma gestação. Por determinação do Conselho Federal de Medicina, as doadoras temporárias do útero devem pertencer à família de um dos parceiros do casal que precisa do útero de substituição num parentesco consanguíneo até o quarto grau (mãe; irmã ou avó; tia; prima), em todos os casos, deve ser respeitada a idade limite de até 50 anos.

  • Está indicado para o meu problema?
    • Mulheres que, por alguma doença, retiraram seu útero
    • Mulheres com alguma má-formação uterina grave (útero rudimentar ou a ausência congênita);
    • Pacientes com útero, mas com alguma doença que impeça a ocorrência e/ou evolução da gravidez.
    (RESOLUÇÃO CFM nº 2.121/2015 (Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2015, Seção I, p. 117)

União Homoafetiva

Os casais homoafetivos podem utilizar as mais variadas técnicas de reprodução assistida para obtenção da gravidez. Os procedimentos variam de acordo com o sexo do casal.

  • Casais homoafetivos femininos

    Para as uniões femininas, o primeiro passo seria selecionar um doador anônimo dos espermatozoides. Em seguida, após avaliação médica, optar pelo tratamento mais indicado, geralmente:

     

    1. Fertilização in vitro (FIV) – nesse tratamento os óvulos de uma das companheiras são colhidos, fertilizados no laboratório com espermatozoides obtidos. Selecionamos de um a dois e poderemos transferi-los para o útero da parceira que desejar engravidar. Portanto, nesse procedimento, ambas podem participar do processo de concepção.
    2. Inseminação intrauterina – nessa técnica, observamos um ciclo natural ou preparamos uma das parceiras com hormônios para ovulação, e no momento desta os espermatozoides obtidos são colocados diretamente no útero.
  • Casais homoafetivos masculinos

    Nas uniões masculinas, para que ocorra a paternidade é necessária à participação da mulher.

    Associamos a fertilização in vitro (FIV) a doação anônima de óvulos e posterior gestação em útero de substituição.

    Primeiro o casal seleciona uma doadora de óvulos anônima, baseada nas informações disponibilizadas em nosso laboratório (baseado nas características fenotípicas como, cor da pele, dos olhos, etc.). Obtidos os óvulos, serão inseminados e, dos embriões resultantes, serão selecionados de um a dois para transferência na mulher que gestará (gravidez substituta).

    O casal deve escolher essa mulher que gestará (parentesco até 4° grau – mãe, avó, tia, irmã ou prima). Situações em que o casal não possua essa mulher, deveremos enviar ao Conselho Regional de Medicina uma solicitação da possibilidade para realização desse tratamento.

    É importante ressaltar que tanto para as uniões homoafetivas masculinas quanto femininas, o processo não pode ter benefícios financeiros entre as partes.

    (RESOLUÇÃO CFM nº 2.121/2015 (Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2015, Seção I, p. 117)

Geri e Eeva

A Clinica ainda não dispõe dessa técnica.

Nossa Clínica está preparada para todos os tratamentos convencionais. Além disso, estamos preparados para realizar tratamentos adicionais tais como, GERI e EEVA, Intralipídios, Scratchin endometrial, Hatching assistido e outros.

Como existem muitos fatores que contribuem para um nascimento saudável através da FIV, identificar embriões viáveis sem sombra de dúvida, é o mais importante fator. Existem duas opções viáveis para identificar embriões viáveis, minitorização continua dos emrbiões em testes como Geri e Eeva.

Geri

A Clinica ainda não dispõe dessa técnica.

Para dar a cada embrião uma chance forte de desenvolvimento, Geri é desenhado para fornecer um meio ambiente de incubação intacto, com alto controle e padrões de segurança.

Cada placa de cultura foi desenhada para manter os embriões de uma única paciente com microscópio de alta resolução por placa. Isto permite a monitorização embrionária em tempo real (time-lapse) e um meio ambiente de incubação intacto. As imagens dos embriões em Time-lapse é uma técnica de monitorização dos embriões não invasiva usada para obter imagens automáticas dos embriões de dentro da incubadora. Isto permite a visualização de características de desenvolvimento durante o período de incubação, alguns dos quais não podem ser avaliados pelos métodos tradicionais de incubação. dos quais não podem ser avaliados pelos métodos tradicionais de incubação. A monitorização embrionária pelo Time-lapse pode ajudar os especialistas na classificação do desenvolvimento embrionário.

Avaliação precoce da viabilidade embrionária (Eeva) 

O Eeva é um teste não invasivo de avaliação do desenvolvimento embrionário. É um teste comprovado científica e clinicamente para ajudar a identificar embriões viáveis em um estágio precoce (dia 3) sem romper o embrião (não invasivo).

Uma incubadora com embrião de uma determinada paciente é cultivado em uma placa com uma câmera que grava continuamente e monitora o desenvolvimento dos embriões por um período. As imagens gravadas durante o desenvolvimento embrionário são automaticamente analisadas e um software preditivo único identifica o potencial desenvolvimento embrionário. As imagens obtidas são geradas no Sistema de incubação GERI.

Intralipídios 

A Clinica ainda não dispõe dessa técnica.

A interação precoce entre o embrião e a linha endometrial no útero é um processo complexo. A administração endovenosa de intralipídios pode ser uma escolha, mas não tem comprovação científica até agora, que poderia aumentar a probabilidade de sucesso.

  • Como funciona?

    Os intralipídios têm sido usados com a FIV para ajudar mulheres que sofrem de abortamento de repetição ou repetidas falhas de implantação, após transferência embrionária.

     

    Trata-se de uma emulsão com 20% de gordura que é administrada por via endovenosa. Seu principal componente é o óleo de soja e a gema de ovo, com traços de óleo de amendoim. Se houver alergia a algum desses ingredientes, os intralipídios não poderão ser usados.

     

    Ainda não existe consenso na comunidade médica sobre se, e como os intralipídios funcionam. Uma das teorias que tem avançado é que como o embrião contém somente a metade do material genético da mãe, seu útero pode ver isso como um invasor, como um agente infeccioso ou corpo estranho.

     

    Normalmente, a linha endometrial contém células imunes que são especialmente adaptadas para tolerar um embrião. Entretanto, quando essa célula “amigável” não está presente ou não funciona, o sistema imune da mãe pode atacar ou rejeitar o embrião com as células chamadas de Natural Killer (NK). Isso dificultaria ou impossibilitaria o embrião se implantar no endométrio.

     

    Acreditamos que o intralipídio é capaz de mudar as células endometriais imunes, criando um meio ambiente mais receptivo para o embrião. Infelizmente, atualmente não existem testes confiáveis que poderiam confirmar se o sistema imune da mulher rejeitará algum embrião que tenta se implantar no útero.

  • Está indicado para o meu problema?

    Atualmente existe evidência limitada sobre a eficácia dos intralipídios na FIV. Entretanto, existem publicações encorajadoras provenientes do Reino Unido. Isso traz os sucessos para essas mulheres, com histórias de várias falhas de tratamento, para as médias dos resultados da população geral de FIV.

  • O próximo passo?

    Os intralipídios são administrados por via endovenosa em gotejamento no período de duas horas. As infusões são necessárias a cada três ou quarto semanas, em um total de quarto ou cinco doses.

     

    A primeira infusão é administrada a poucos dias antes da transferência embrionária, a segunda após exame de gravidez positivo, a terceira após confirmação de uma gravidez viável pelo ultrassom, mais ou menos seis ou sete semanas de gravidez. A última infusão é administrada entre quatro e cinco semanas após o embrião se desenvolver o bastante sem mais o suporte dos intralipídios.

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Ativação Artificial do Oócito (AAO) 

A Clinica ainda não dispõe dessa técnica.

Algumas vezes os óvulos necessitam de uma pequena ajuda para completar o processo de fertilização

  • Como funciona?

    Para o sucesso da fertilização, os espermatozoides devem liberar uma enzima funcional específica chamada Fosfolipidase C zeta (PLCζ) quando penetram no óvulo. Isso induz a ondas de oscilações de cálcio através do óvulo para ativá-lo, permitindo que a fertilização ocorra.

    Uma deficiência ou anormalidade na PLCζ pode ser a causa da falha de fertilização. Isso pode ser resolvido, em algumas situações, usando uma solução de cálcio ionóforo para ativar os óvulos artificialmente.

  • Está indicado para o meu problema?

    AAO pode ajudar se:

    • Menos de 30% dos óvulos fertilizados, mesmo após ICSI
    • Fator masculino severo
  • O próximo passo?

    Em um ciclo de fertilização in vitro com ICSI, usaremos uma solução de cálcio ionóforo para estimular a liberação de cálcio.

    Os óvulos serão checados para fertilização no dia seguinte e, se o embrião continuar a se desenvolver até um estágio apropriado, a transferência será feita de dois a cinco dias após a coleta dos óvulos.

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Dr. Gilberto da Costa Freitas

Doutor em Medicina Reprodutiva pela USP, especialista em reprodução humana há quase 30 anos e possui excelência nos tratamentos.