Síndrome dos Ovários Policísticos
INTRODUÇÃO
Esta síndrome é a mais comum causa de distúrbios ovulatórios em mulheres na idade reprodutiva. Apesar de sua causa ser desconhecida é uma condição familiar. A SOP é uma condição ovariana primária, caracterizado pela presença de pequenos e múltiplos cistos nos ovários e, o excesso na produção de androgênios. Pode ser encontrada em mulheres aparentemente normais e não é comum o quadro sintomatológico completo da doença. É também chamada de síndrome de Stein-leventhal.
Está frequentemente associada a ganho de peso, excesso de crescimento de pelos na face e no corpo, menstruações irregulares, infrequentes ou até ausentes, ovulações pouco frequentes ou ausentes, abortamentos e infertilidade. A causa da SOP não está completamente compreendida. Em longo prazo estão associadas a risco aumentado para o desenvolvimento de diabetes do tipo II, doenças cardiovasculares e câncer do útero. Essas mulheres com SOP, quando engravidam, possuem risco aumentado para desenvolver diabetes gestacional.
INCIDÊNCIA
A SOP responde por 90% das mulheres com oligomenorréia (menstruações pouco frequentes), 30% com amenorréia (ausência de menstruações) e mais de 70% com falta de ovulação.
DIAGNÓSTICO
Ultra-som pélvico endovaginal (melhor que o abdominal). Pode mostrar a aparência típica dos microcístos, a acurácia do exame dependerá da experiência do examinador.Níveis sanguíneos hormonais de LH, FSH, androgênios e SHBG. Idealmente, esses exames deveriam ser realizados nos primeiros três dias do ciclo menstrual. Se a mulher está em amenorréia, o exame deve ser realizado em qualquer época ou após o teste da progesterone oral.
Os níveis de FSH estão baixos ou normais, de LH estão frequentemente aumentados. Entretanto, níveis normais de LH não excluem o diagnóstico de SOP. Os níveis de androgênios (Androstenediona, S-DHEA e Testosterona) podem estar aumentados.
A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) e a Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE), em um consenso de 2003, concordaram que o diagnótico de SOP deveria ser feito quando dois dos seguintes três critérios estivessem presentes:
- Ovulações infrequentes ou ausentes
- Hiperandrogenismo (clínico ou bioquímico) tais como excesso de crescimento dos pelos, acne, aumento do LH e índice androgênico aumentado
- Morfologia ovariana ao ultra-som (>12 folículos medindo entre 2 e 9mm de diâmetro) e/ou volume ovariano >10cm3. A distribuição dos folículos não é parâmetro obrigatório e um ovário é suficiente para o diagnóstico.
LAPAROSCOPIA
Laparoscopia permite a inspeção direta dos ovários; os ovários estão aumentados e policísticos. Entretanto, podem aparecer normais ao exame de laparoscopia. Este exame não é usado somente para o diagnóstico.
Treatmento da SOP em mulheres com desejo de concepção
Perder peso se ela estiver com sobrepeso
Esta medida simples restabelece as menstruações e ovulações em pacientes com SOP.
Exercícios e controle do peso também reduzem a probabilidade dela desenvolver mais tarde a diabetes tipo II.Indução da ovulação com clomifenoA indução das ovulações com citrato de clomifeno é a primeira escolha e é um tratamento efetivo para SOP. Resultam no retorno as menstruações e ovulações em cerca de 70% das mulheres, sendo que 30% engravidarão com três meses de tratamento, se não houver outra causa de infertilidade associada.
O clomifeno pode ser associado com estradiol para suprimir a produção de androgênios. Se esse tratamento falhar após seis meses de tentativa, então a estimulação ovariana controlada com FSH ou hMG combinados com hCG poderá ser usada. Devido os ovários policísticos frequentemente ser sensível a estimulação pelos hormônios, é importante começar com baixa dose e ajustar de acordo com a resposta.
A monitorização do tratamento é essencial porque essas pacientes são susceptíveis a desenvolver a síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO) e gravidez múltipla.
CIRURGIA
Cauterização laparoscópica dos ovários policísticosÉ recomendada quando o tratamento clínico falha e para mulheres com risco aumentado para SHO.
Pode ser a perfuração térmica dos ovários por laparoscopia ou a ressecção em cunha. Não está claro qual mulher ovulará após perfuração ou cirurgia em cunha. Após a cirurgia a ovulação ocorre espontâneamente em 70 – 90% das mulheres e a probabilidade de gravidez após um ano é mais ou menos 40 – 60%. Não há risco aumentado para gravidez múltipla ou SHO.
Se os ciclos ovulatórios não acontecem após a cirurgia, o médico pode iniciar a indução das ovulações. Estudos recentes após 20 anos de utilização dessa técnica mostraram que as ovulações se normalizam por muitos anos após a cirurgia. Os principais problemas associados com a cirurgia incluem a formação de aderências, o risco de destruir os ovários levando a falência ovariana, além dos riscos anestésicos e associados ao procedimento cirúrgico.
Treatmento da SOP em mulheres que não desejam engravidar
Pílulas anticoncepcionais de baixa dosegem é a melhor opção para restabelecer a regularidade nas menstruações. Este tratamento diminuirá a produção dos hormônios ovarianos e ajudará reverter os efeitos adversos dos níveis androgênicos em excesso. Entretanto, se a mulher for fumante e com idade acima de 35 anos, a pílula não é recomendada. A opção poderá ser a progesterona.
Em mulheres com hirsutismo ou acne severa, o tratamento com estrogênios e antiandrogênios tais como o acetato de ciproterona pode ser usado.
METFORMINA
Muitas mulheres com SOP possuem resistência periférica à insulina aumentada (sensibilidade diminuída) e seu corpo compensa com uma superprodução de insulina. Níveis elevados de insulina são comuns principalmente nas obesas, se comparadas as mulheres sem sobrepeso.
Alguns especialistas acreditam que este excesso estaria por trás da causa da SOP porque a insulina estimula a produção androgênica e afeta o desenvolvimento folicular. Por isso a metformina (usada para diabetes) tem sido usada em mulheres com SOP combinada ao clomifeno. Os resultados são estimuladores. Restabelecem as menstruações e a fertilidade. No Reino Unido só é permitido o uso para diabéticos.
Não deve ser usada quando a função renal está anormal. Sua eficácia e segurança necessitam de mais pesquisas de longo prazo.
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