Exames Preliminares
EXAMES PRELIMINARES, TERMOS DE CONSENTIMENTO E AVALIAÇÃO INICIAL
Após criteriosa análise da história clínica e exame físico, o médico poderá realizar um ultra-som transvaginal e simular uma transferência de embriões para se certificar de que não haja problemas neste sentido. Também poderá solicitar algumas investigações antes de iniciar o tratamento.
Exames:
- Análise seminal. Para os homens que tenham dificuldades na coleta, o médico poderá recomendar que a amostra de sêmen seja congelada antes do tratamento, para ser usada em caso de dificuldade de coleta por ocasião da aspiração folicular.
- Dosagens hormonais para avaliar a reserva ovariana e a possível resposta aos medicamentos para infertilidade.
- Exames de sorologias (Rubéola, toxoplasmose, sífilis, HIV, hepatite B, hepatite C, HTL/V1 e HTL/V2). Recomendações da ANVISA.
- Em algumas mulheres, histeroscopia ou histerossalpingografia para avaliar a cavidade uterina.<img title=”Fertilização da Mulher” src=”https://clinicadereproducaohumana.com.br/blog/banners/banner-infertilidade-p.jpg” alt=”Fertilização da Mulher” width=”160″ height=”160″ />
- Exames para detectar possíveis infecções vaginais (ex. Clamídia).
Antes de o casal iniciar o tratamento, deve assinar os termos de consentimento com todas as informações sobre os procedimentos que envolvem a FIV.O termo de consentimento é um documento extenso, por esse motivo é aconselhável que o casal leia atentamente e em casos de dúvidas solicitar ao médico os devidos esclarecimentos, até a inteira compreensão, ates de assiná-lo.
Antes de iniciar o ciclo de FIV é muito importante uma avaliação inicial para certificação de que a mulher está pronta. Nesta avaliação realizamos ultra-som e coleta de sangue para dosagens hormonais.
O ultra-som é realizado, de preferência pela via vaginal. Neste exame verificamos a linha do endométrio (pele que recobre o útero internamente) e os ovários. Em busca de cistos, pólipos endometriais, etc.Pode ser colhida uma amostra de sangue para avaliação do FSH, LH e estradiol, para avaliar a reserva a ovariana. O nível desses hormônios pode dar uma idéia sobre a resposta esperada a estimulação ovariana medicamentosa.
Por exemplo, níveis elevados de FSH podem indicar uma resposta pobre a estimulação ovariana, baixas taxas de gravidez e altas taxas de abortamento, independentes da idade, quando comparadas com mulheres com resultados normais.
Estimulação ovariana controlada e monitorização do ciclo
A hiperestimulação ovariana é uma conseqüência do uso de drogas estimulad
oras dos ovários. O principal objetivo da estimulação medicamentosa dos ovários é o crescimento de vários óvulos maduros, e não apenas um a cada mês. Com o desenvolvimento das técnicas de congelamento, o excesso de embriões pode ser então armazenado de forma que a mulher não necessita de nova estimulação e aspiração folicular para um novo ciclo.
Outra forma de abordagem do tratamento de FIV é o ciclo natural; que não utiliza drogas estimuladoras da ovulação. Entretanto, como somente um óvulo pode ser obtido, as taxas de gravidez por ciclo iniciado são muito baixas, diferentemente dos ciclos estimulados. O ciclo natural está indicado para mulheres com ovulações normais. Também aquelas que tiveram câncer de mama, com receptor estrogênico positivo. São usados vários protocolos para estimulação ovariana medicamentosa, devido à individualização de cada caso.
Para um casal pode ser indicado um protocolo que difere do usado para outro casal. A duração do tratamento também varia com o protocolo, de 2-4 semanas. Durante o tratamento, a paciente será vista para monitorização de 2-4 visitas. As drogas mais comumente usadas são:
- Clomifeno e hCG
- FSH e/ou hMG e hCG
- Análogos do GnRH (agonista ou antagonista) e FSH ou hMG e hCG
O citrato de clomifeno com hCG atualmente não é muito utilizado para FIV, apenas em ciclos de inseminação intra-uterina. Os protocolos mais usados na FIV envolvem o uso dos análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas, por injeções subcutâneas diárias (ex. leuprolida) ou de depósito (ex. leuprolida, triptorelina, goserelina), ou spray nasal diário (ex. nafarelina). O objetivo do uso dos agonistas do GnRH é suprimir temporariamente os hormônios femininos naturais (down-regulation), com isso ter maior controle sobre o ciclo e evitar uma ovulação prematura. Existem vários protocolos para administração dessas drogas, cada um com suas vantagens e desvantagens.
Atualmente o protocolo longo é o preferido, pela maior conveniência e eficácia. O agonista é geralmente iniciado por volta do 21o dia do ciclo precedente ao tratamento. Podem ocorrer, por um curto período, sintomas como fogachos, cefaléia, alterações do humor e sudorese noturna. Aproximadamente após duas semanas do início do agonista do GnRH um ultra-som vaginal é realizado para verificar a linha do endométrio (linear) e se os ovários estão inativos (ausência de cistos).
Em alguns casos podem ser necessário dosagens hormonais para ter certeza do bloqueio hipofisário. Após essa certificação, continuamos administrar o agonista do GnRH, mas reduzimos a dose, e iniciamos as injeções de gonadotrofinas (FSH e/ou hMG) para estimulação ovariana. A dose inicial de gonadotrofina será individualizada para cada caso. O tempo de estimulação varia de 10-12 dias e a dose é ajustada de acordo com resposta individual. Uma das maiores vantagens do uso de gonadotrofinas recombinantes ou urinárias purificadas é a sua conveniência de uso subcutâneo.
O agonista pode ser usado em tratamentos mais curtos e com menores doses de gonadotrofinas, mas as taxas de gravidez são mais baixas. Os derivados urinários purificados e o FSH recombinante são igualmente efetivos quando usados em associação com os agonistas no protocolo longo.
O resultado da estimulação é avaliado pelo número de folículos maduros (17-19 mm) que se desenvolvem, menos de três folículos, o resultado é considerado pobre, e pode ser cancelado. Ao contrário, algumas mulheres respondem de forma exagerada produzindo muitos folículos (mais de 10 em cada ovário), nesses casos são consideradas de risco para desenvolver a síndrome da hiperestimulação ovariana.
São vários os objetivos da monitorização dos ciclos: observar o desenvolvimento folicular e a linha endometrial (tecido que recobre o útero internamente), ajustar a dose do medicamento quando necessário e decidir o momento para administração do hCG. Cada paciente responde de maneira diferente, portanto, a resposta ovariana entre elas varia quanto ao número de folículos e a velocidade de amadurecimento folicular.
Geralmente, a paciente necessita de 3-4 visitas para monitorização do seu ciclo, com exames de o ultra-som vaginal seriado. O número de folículos é contado e cada um é medido, além da avaliação da espessura do endométrio.
Algumas vezes podem ser avaliados os níveis de estradiol, LH e progesterona.Após 09-12 dias de uso das gonadotrofinas, os folículos estarão maduros. Atingem entre 17-18 mm e a linha do endométrio apresenta boa espessura (>10 mm). Neste momento tanto o agonista do GnRH como as injeções de FSH/hMG são interrompidas e a gonadotrofina coriônica humana (hCG)ou o hCG recombinante são administrados. Este medicamento é essencial para estimular a onda de LH, que inicia o amadurecimento final do óvulo.
O horário é cuidadosamente calculado, pois a aspiração ocorre após 36 horas. Nem sempre o número de folículos corresponderá ao número de óvulos obtidos.O cancelamento do ciclo pode ocorrer em 5-10% dos casos. A principal causa é a falta de resposta as drogas indutoras. A idade e os níveis de FSH podem indicar baixa resposta.
You must be logged in to post a comment.