Para algumas pacientes, o uso de altas doses dos hormônios estimuladores ovarianos podem significar maior ocorrência de efeitos colaterais indesejados como, inchaço e risco para resposta exagerada ao estímulo (hiperestimulação ovariana). Esse quadro pode ser grave e necessitar, em alguns casos, de hospitalização. Uma estimulação mais leve pode ser a solução para essas mulheres. A fertilização in vitro suave é semelhante à tradicional, só que na FIV suave utilizamos uma quantidade muito menor de hormônios para estimular os ovários. É uma tática de tratamento e como usa menos medicamentos, pode significar redução nos custos.
Na FIV suave, utilizamos uma quantidade menor de hormônios estimuladores ovarianos, teremos uma quantidade menor de óvulos, como consequência. As etapas seguintes são semelhantes à FIV tradicional. Poucos óvulos produzidos diminuem de forma substancial o risco de hiperestimulação dos ovários, que pode ser grave.
Apesar de maturar menor quantidade de óvulos e produzir menor quantidade de embriões, a FIV suave apresenta efetividade semelhante à convencional. Além disso, o custo deste tratamento é menor.
As etapas seguintes são semelhantes à FIV convencional e ICSI, exceto no que se refere à estimulação ovariana.
Indicado apenas para mulheres que possuem ovulações normais (menstruam com regularidade). Em um primeiro momento não utilizamos nenhuma medicação, apenas monitoramos com ultrassom transvaginal o desenvolvimento do(s) folículo(s) ovariano(s) destinado(s) a ovular, na maioria das vezes apenas um folículo. Quando o(s) folículo(s) atinge(m) o tamanho de 14-15 mm, estimuladores ovarianos para sustentação do crescimento e um medicamento específico (hCG) para promover o final do amadurecimento do(s)s óvulo(s) são utilizados. A coleta de óvulos é realizada da mesma forma que na FIV convencional e, se estes forem maduros, promovemos sua fertilização “in vitro”(FIV).
Nesta opção, utilizamos pequenas quantidades de hormônios estimuladores. A ovulação é então monitorada por meio de ultrassom. A coleta de óvulos é realizada da mesma forma que na FIV convencional e, se estes forem maduros, promovemos sua fertilização “in vitro” (FIV).
Após a fertilização in vitro (FIV), o(s) embrião(s) que se formar(em) é(são) congelado(s). A ideia é fazermos ciclos consecutivos até atingirmos 2 a 3 embriões congelados com boa qualidade.
Em seguida preparamos o útero da paciente e procedemos à transferência dos embriões congelados.
Colocar óvulos e espermatozoides juntos em um ambiente cuidadosamente controlado para gerar embriões de alta qualidade, também conhecida popularmente como “bebê de proveta”, FIV é uma modalidade de tratamento, que ajuda milhares de casais com dificuldade de engravidar a gerar embriões a partir de seus próprios materiais genéticos.
Na gravidez natural, espermatozoides e óvulos se encontram nas trompas e iniciam o processo complexo de fertilização, formação e crescimento do embrião. O contato ou introdução dos espermatozoides no óvulo em ambiente cuidadosamente controlado pode sobrepor problemas físicos, endócrinos e imunes que possam impedir a gravidez natural.
Primeiro, é necessário produzir alguns óvulos. Para ajudar usamos drogas estimuladoras dos ovários na produção de um número de óvulos. Então, colhemos esses óvulos usando um procedimento minimamente invasivo com agulha e guiado por ultrassom, colocando esses óvulos em meio de cultura e condições rigorosamente controladas. Em seguida, utilizamos os espermatozoides, geralmente obtidos por masturbação e, usando uma variedade de técnicas, lavamos e selecionados os melhores. São colocados em cultura com os óvulos e após 18 horas ou mais, a fertilização ocorre naturalmente. Após um período de crescimento em cultura nosso embriologista avalia o delicado desenvolvimento estrutural celular embrionário ao microscópio. Um ou dois são transferidos para o útero materno. Se apropriado, os embriões restantes podem ser congelados para futuro uso. As principais etapas do tratamento são:
Os ovários são estimulados com hormônios que promovem o crescimento e maturação do maior número possível de óvulos. É importante para o sucesso da técnica, porque permite ao especialista a obtenção de maior número de embriões e, portanto, maior chance de selecionar os melhores para futura transferência, aumentando as chances da gravidez. A duração dessa fase é de 9 a 12 dias e o acompanhamento é feito com o ultrassom transvaginal seriado e, em alguns casos, dosagens de hormônios no sangue.
A coleta dos espermatozoides, realizada no mesmo dia da coleta dos óvulos, na maioria dos casos é obtida por masturbação, exceto nos casos de azoospermias, em que os homens devem ser submetidos a procedimentos específicos, de acordo com o diagnóstico, para obtenção de espermatozoides.
Realizada com a paciente sedada (anestesia leve) e guiada por ultrassom transvaginal. Com uma agulha própria é realizada a punção dos ovários para retirada do líquido folicular, onde esperamos encontrar os óvulos. Os óvulos obtidos são classificados e selecionados para posterior inseminação com os espermatozoides.
Na técnica convencional o embriologista seleciona os melhores espermatozoides e óvulos, que são colocados em contato em meio de cultura própria para que ocorra a fertilização espontânea dos óvulos pelo espermatozoides. Quando isso não ocorre, é necessário injetar os espermatozoides diretamente no citoplasma do óvulo com a ajuda de equipamento adequado (micromanipuladores). A esse processo denominamos de ICSI (intracytoplasmic sperm injection).
Após a fertilização dos óvulos, acompanhamos os vários estágios de desenvolvimento dos embriões. A saber, (observações a cada 24 horas):
→ óvulo não fertilizado
→ óvulo fertilizado (presença dos dois pró-núcleos)
→ embrião em estágio de 2 células
→ embrião em estágio de 4 células
→ embrião em estágio de 8 células
→ embrião já compactado, no estado chamado de mórula
→ embrião no 5º dia de desenvolvimento (blastocisto).
Transferência dos embriões: pode ser realizada em várias oportunidades. Geralmente de 3 a 5 dias após a fertilização. Utilizando um cateter próprio colocamos o(s) embrião(ões) diretamente no útero da paciente. O procedimento é indolor e o local da colocação do(s) embrião(ões) é acompanhado pelo ultrassom.
Após 12 dias da transferência do(s) embrião(ões) é feito o primeiro teste de gravidez (β-HCG quantitativo). Se for positivo, o exame deverá ser repetido com 48 horas para avaliar o desenvolvimento adequado da gravidez. Entre 4 e 5 Semanas da transferência, deverá ser realizado um exame de ultrassom para visualização de saco gestacional.
A FIV pode ser apropriada em casos de fator masculino ou infertilidade sem causa explicada, obstrução tubária ou se experimentou insucessos em outros tratamentos, tais como estimulação da ovulação para coito programado ou inseminação intrauterina.
Após atendimento iniciaremos o planejamento do tratamento. Isso implica em adquirir os medicamentos para várias Semanas tanto para estimulação da produção de óvulos como para o preparo do útero para receber os embriões. Como o seu tratamento é individual, a dose dos medicamentos e o número de visitas dependerão de como o seu corpo responderá.
Visitas de avaliação serão realizadas na nossa Clínica, para ultrassom e testes sanguíneos nesse período – geralmente acima de quatro visitas – e monitorizaremos de perto para avaliar resposta às medicações, sugerimos potenciais modificações no tratamento e decidimos quando será a coleta dos óvulos.
A coleta dos óvulos é um procedimento cirúrgico de baixo risco realizado por especialista. Envolve ultrassom vaginal com punção transvaginal dos folículos ovarianos para coleta dos óvulos. Que são entregues ao embriologista no laboratório imediatamente.
Após a fertilização dos óvulos pelos espermatozóides, transferimos um ou dois dos embriões resultantes para o útero materno, usando um cateter através do colo do útero. Então, 18 dias após a coleta dos óvulos, é possível realizar um teste de gravidez. Se positivo, retornar a clínica de 20 – 30 dias após a coleta, para ultrassom e confirmação de gravidez.
Algumas vezes a FIV convencional permite aos espermatozoides e óvulos a fertilização sem ajuda, mas não funciona. Então, é injetado o espermatozoide diretamente no citoplasma do óvulo, para que ocorra a fertilização, com a ajuda de um micromanipulador. Significa Intra Cytosplasmic Sperm Injection, técnica, descrita por Palermo em 1993, revolucionou o tratamento do fator masculino de infertilidade.
Suas etapas são rigorosamente as mesmas que a de uma FIV convencional.
Os óvulos são colhidos da mesma forma que na FIV convencional e um espermatozoide é injetado no centro de cada óvulo maduro para auxiliar a fertilização no laboratório. Usamos a ICSI nos ciclos de FIV quando acreditamos que a fertilização é improvável de ocorrer usando a FIV convencional.
Da mesma forma que na FIV convencional, um ou dois embriões resultantes podem ser transferidos ao útero e, qualquer embrião viável adicional poderá ser congelado para uso futuro.
Recomendamos ICSI quando:
O ciclo de ICSI é exatamente igual ao da FIV convencional. A única diferença é que o embriologista usa técnicas de micromanipulação no laboratório para fertilizar os óvulos, ao invés de colocar os espermatozoides e óvulos juntos em meio de cultura.
Esse período estendido de cultura e crescimento, ajuda o embriologista a selecionar os melhores embriões para transferência ao útero.
Em tempo: um embrião atinge o estágio de blastocisto, atravessa várias divisões celulares e atinge suas primeiras diferenciações celulares em dois tipos de células distintas.
Temos taxas de sucesso impressionantes que mostram que a cultura estendida de blastocisto maximiza as chances de uma gravidez viável.
Embriões humanos são delicados e cultivá-los em laboratório por um período maior nos permite selecionar os melhores para uma transferência mais confiável ao útero.
Cultura de blastocisto é um termo científico e significa que embriões são mantidos em incubadoras no laboratório por um período maior. Isso assegura que eles atravessarão mudanças críticas em seu desenvolvimento antes de serem colocados no útero.
Nossos embriologistas nos orientarão se a cultura de blastocisto é o melhor para cada caso em questão, dependendo das circunstâncias individuais. Embora este período de cultura prolongada não necessariamente melhorará a qualidade dos embriões, ou garante que eles chegarão ao estágio de blastocisto.
Nossos resultados indicam que com cinco ou mais embriões, no primeiro dia após a coleta dos óvulos, há uma taxa de gravidez aumentada usando a cultura prolongada, comparado com o dia dois ou três após a coleta.
O ciclo de tratamento é exatamente o mesmo como a FIV, exceto que os embriões ficarão em cultura por um período maior no laboratório. Isso significa que o dia da transferência será cinco dias após a coleta dos óvulos.
Esse processo aumenta a habilidade do embriologista em selecionar o embrião com maior probabilidade de resultar em gravidez.
O diagnóstico genético do embrião, antes da transferência, é possível através da análise de uma ou mais células retiradas por biópsia, quando este se encontra em desenvolvimento no laboratório. Anormalidades cromossômicas, como os erros numéricos (por exemplo, as trissomias, a mais conhecida, Síndrome de Down), além de outras anormalidades estruturais (translocações e deleções) são identificadas. O aumento da sua frequência está associado com o aumento da idade materna.
Alteração cromossômica pode responder por abortos espontâneos ou falhas repetidas de implantação. Sua frequência aos 35 anos, pode chegar a 60%, a partir dos 40 anos, pode ser maior que 80%.
As técnicas de análise são variadas, com um pequeno número de células embrionárias é possível acessar o genoma dos embriões antes da transferência para o útero. Esse procedimento é conhecido como diagnóstico genético pré-implantação (PGD).
A seleção de embriões cromossomicamente normais pode reduzir a probabilidade de perda gestacional. O método mais empregado atualmente é a hibridização genômica comparativa (CGH), que permite conhecer a estrutura cromossômica completa do embrião. Além disso, existe uma nova técnica com maior resolução e sensibilidade chamada sequenciamento de última geração (NGS), que nos permite reduzir os resultados inconclusivos e detecta melhor alguns defeitos estruturais.
O hatching significa a saída do embrião de sua membrana protetora. O hatching assistido consiste na abertura ou adelgaçamento artificial da zona pelúcida (membrana protetora), através de várias técnicas, a mais usada, é a mecânica com o uso de laser.
O embrião humano é cercado por uma camada celular de 13-15 µm de espessura, chamada de zona pelúcida e tem como principais funções bloquear a entrada de outros espermatozoides, prevenir a dispersão das células embrionárias e auxiliar no transporte do embrião da trompa para o útero.
Para a implantação do embrião no útero, naturalmente deve ocorrer um rompimento da zona pelúcida, entre o quinto e o sexto dia de desenvolvimento embrionário, permitindo ao blastocisto a interação com o endométrio receptivo. A este rompimento chamamos de eclosão, nidação ou hatching.
As causas para o endurecimento ou espessamento da zona pelúcida, o que dificultaria o hatching natural com diminuição das chances de implantação, podem estar relacionadas às condições de cultura ou intrínsecas aos próprios óvulos. A maior frequência de espessamento da zona pelúcida está associada ao aumento da idade materna.
Antes do embrião iniciar o processo de implantação, ele deve romper sua casca, crescida nos últimos cinco dias ou mais. Fazendo uma abertura nessa casca, ou simplesmente tornando-a menos espessa, ajuda o embrião a nidar (implantar), reduzindo a resistência mecânica para o embrião.
O embrião está envolvido por uma camada externa chamada de zona pelúcida. A espessura varia entre as pacientes, pode endurecer após cultura in vitro e aumentar com a idade materna.
Antes de um embrião implantar e a ocorrência da gravidez, ele deve sair do seu revestimento. Hatching ocorre naturalmente quando o embrião está no útero. Quando a zona pelúcida torna-se excessivamente espessa ou rígida, o hatching pode ser impedido ou pode não ocorrer, considerando que os embriões sejam de boa qualidade, essa pode ser uma das possíveis causas.
Hatching assistido é uma técnica que implica em realizar uma pequena abertura na zona pelúcida permitindo que o embrião saia ou “hatch”. O quanto isso aumenta as chances de gravidez é muito difícil avaliar, razão pela qual o uso do hatching não é idêntico em cada caso.
Evidências publicadas sugerem que o hatching assistido pode ser útil clinicamente para pacientes com prognóstico ruim, incluindo aquelas com três ou mais ciclos falhos, qualidade embrionária ruim e paciente mais velha.
Após ciclo de fertilização in vitro o hatching é realizado pouco antes da transferência dos embriões. O uso de um laser especialmente desenhado permite ao embriologista fazer um orifício permanente de tamanho preciso, ou apenas adelgaçar a camada externa do embrião. O embrião é colocado em posição no microscópio, e os vários tiros de laser na zona pelúcida.
A interação entre o embrião e o útero, na implantação, depende de um endométrio receptivo e embrião de boa qualidade, em um período específico conhecido como janela de implantação.
Para que ocorra a implantação do embrião no útero alguns pré-requisitos são fundamentais.
O embrião deve ter boa qualidade (é o mais importante): O embrião deve ser capaz de se implantar no útero e se desenvolver. A qualidade do embrião está diretamente associada à qualidade do óvulo, do espermatozoide e das condições de cultura no laboratório.
O endométrio deve estar receptivo: Condição que ocorre durante o ciclo reprodutivo por volta de sete dias após a ovulação, período conhecido como janela de implantação.
Geralmente avaliamos o endométrio utilizando o exame de ultrassom seriado. Observamos mudanças morfológicas na sua espessura e diferenciação.
Atualmente consideramos essa avaliação suficiente para a maioria dos casos. Entretanto, em alguns casos, não conseguimos responder a não ocorrência da implantação quando transferimos embriões de boa qualidade.
Nestes casos podemos utilizar testes de avaliação funcional do endométrio, usando alguns marcadores moleculares para implantação. O mais conhecido é o ERA (Endometrial Receptivity Array).
Os estudos sobre a receptividade do endométrio (momento ideal para receber o embrião) mostram que existe um momento específico para que isso ocorra em um ciclo menstrual, normalmente sete dias após a ovulação (em um ciclo natural). Esse momento é conhecido como janela de implantação. Essa janela favorável à implantação embrionária dura poucos dias e depende da exposição do útero aos hormônios ovarianos, E2 e P4.
Nesse exame é possível identificar alguns genes expressos no endométrio durante a janela de implantação e comparar a expressão destes genes como os das mulheres férteis. Portanto, o objetivo do exame é verificar se a janela de implantação está ocorrendo no momento esperado, em resposta ao tratamento hormonal. Sua utilidade é no sentido de orientar a melhor forma e tempo de preparar o endométrio com os hormônios.
Para realizar essa análise é necessário remover um fragmento do endométrio, isto é, fazer uma biópsia do endométrio. Pode ser feito em ciclos menstruais naturais ou ciclos preparados com hormônios, este último é o mais usado.
Esse exame está indicado exclusivamente na investigação de falha de implantação (falha em conseguir gravidez clínica após transferência de pelo menos quatro embriões de boa qualidade, em no mínimo de três ciclos fresco ou congelado, em mulheres com idade menor que 40 anos). Na falha de implantação, a investigação pelo ERA indica que, até 20% das pacientes podem ter a janela de implantação “deslocada”, isto é, precisam de um tempo maior ou menor no uso da progesterona do que em tratamentos convencionais.
Doutor em Medicina Reprodutiva pela USP, especialista em reprodução humana há quase 30 anos e possui excelência nos tratamentos.