Algumas vezes, a fertilização in vitro expõe os espermatozoides ao contato com os óvulos no laboratório e necessitam de ajuda para que ocorra a fertilização.
A injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) é uma técnica laboratorial que pode ser apropriada em situações em que os espermatozoides necessitem de uma pequena ajuda para que ocorra a fertilização. Os embriões criados usando a técnica de ICSI serão transferidos da mesma forma como na fertilização in vitro convencional.
Os óvulos são colhidos da mesma forma que na fertilização in vitro e um espermatozoide é injetado no centro de cada óvulo maduro para ajudar a fertilização no laboratório. Utilizamos a ICSI com a FIV quando acreditamos que a fertilização é improvável de ocorrer usando a FIV convencional.
Da mesma forma que na FIV convencional, um ou dois dos embriões que resultam podem ser transferidos ao útero materno, os embriões restantes poderão ser congelados para uso futuro.
Podemos recomendar a ICSI quando:
O ciclo de tratamento é exatamente igual ao da FIV convencional. A única diferença é que o embriologista usa técnica de micromanipulação no laboratório para fertilizar os óvulos, ao invés de colocar óvulos e espermatozoides juntos em meio de cultura.
Uso de potente microscópio para ajudar selecionar os melhores espermatozoides para ICSI.
Primeiro, é necessário produzir alguns óvulos. Para ajudar usamos drogas estimuladoras dos ovários na produção de um número de óvulos. Então, colhemos esses óvulos usando um procedimento minimamente invasivo com agulha e guiado por ultrassom, colocando esses óvulos em meio de cultura e condições rigorosamente controladas. Em seguida, utilizamos os espermatozoides, geralmente obtidos por masturbação e, usando uma variedade de técnicas, lavamos e selecionados os melhores. São colocados em cultura com os óvulos e após 18 horas ou mais, a fertilização ocorre naturalmente. Após um período de crescimento em cultura nosso embriologista avalia o delicado desenvolvimento estrutural celular embrionário ao microscópio. Um ou dois são transferidos para o útero materno. Se apropriado, os embriões restantes podem ser congelados para futuro uso. As principais etapas do tratamento são:
Os ovários são estimulados com hormônios que promovem o crescimento e maturação do maior número possível de óvulos. É importante para o sucesso da técnica, porque permite ao especialista a obtenção de maior número de embriões e, portanto, maior chance de selecionar os melhores para futura transferência, aumentando as chances da gravidez. A duração dessa fase é de 9 a 12 dias e o acompanhamento é feito com o ultrassom transvaginal seriado e, em alguns casos, dosagens de hormônios no sangue.
A coleta dos espermatozoides, realizada no mesmo dia da coleta dos óvulos, na maioria dos casos é obtida por masturbação, exceto nos casos de azoospermias, em que os homens devem ser submetidos a procedimentos específicos, de acordo com o diagnóstico, para obtenção de espermatozoides.
Realizada com a paciente sedada (anestesia leve) e guiada por ultrassom transvaginal. Com uma agulha própria é realizada a punção dos ovários para retirada do líquido folicular, onde esperamos encontrar os óvulos. Os óvulos obtidos são classificados e selecionados para posterior inseminação com os espermatozoides.
Na técnica convencional o embriologista seleciona os melhores espermatozoides e óvulos, que são colocados em contato em meio de cultura própria para que ocorra a fertilização espontânea dos óvulos pelo espermatozoides. Quando isso não ocorre, é necessário injetar os espermatozoides diretamente no citoplasma do óvulo com a ajuda de equipamento adequado (micromanipuladores). A esse processo denominamos de ICSI (intracytoplasmic sperm injection).
Após a fertilização dos óvulos, acompanhamos os vários estágios de desenvolvimento dos embriões. A saber, (observações a cada 24 horas):
→ óvulo não fertilizado
→ óvulo fertilizado (presença dos dois pró-núcleos)
→ embrião em estágio de 2 células
→ embrião em estágio de 4 células
→ embrião em estágio de 8 células
→ embrião já compactado, no estado chamado de mórula
→ embrião no 5º dia de desenvolvimento (blastocisto).
Transferência dos embriões: pode ser realizada em várias oportunidades. Geralmente de 3 a 5 dias após a fertilização. Utilizando um cateter próprio colocamos o(s) embrião(ões) diretamente no útero da paciente. O procedimento é indolor e o local da colocação do(s) embrião(ões) é acompanhado pelo ultrassom.
Após 12 dias da transferência do(s) embrião(ões) é feito o primeiro teste de gravidez (β-HCG quantitativo). Se for positivo, o exame deverá ser repetido com 48 horas para avaliar o desenvolvimento adequado da gravidez. Entre 4 e 5 Semanas da transferência, deverá ser realizado um exame de ultrassom para visualização de saco gestacional.
A FIV pode ser apropriada em casos de fator masculino ou infertilidade sem causa explicada, obstrução tubária ou se experimentou insucessos em outros tratamentos, tais como estimulação da ovulação para coito programado ou inseminação intrauterina.
Após atendimento iniciaremos o planejamento do tratamento. Isso implica em adquirir os medicamentos para várias Semanas tanto para estimulação da produção de óvulos como para o preparo do útero para receber os embriões. Como o seu tratamento é individual, a dose dos medicamentos e o número de visitas dependerão de como o seu corpo responderá.
Visitas de avaliação serão realizadas na nossa Clínica, para ultrassom e testes sanguíneos nesse período – geralmente acima de quatro visitas – e monitorizaremos de perto para avaliar resposta às medicações, sugerimos potenciais modificações no tratamento e decidimos quando será a coleta dos óvulos.
A coleta dos óvulos é um procedimento cirúrgico de baixo risco realizado por especialista. Envolve ultrassom vaginal com punção transvaginal dos folículos ovarianos para coleta dos óvulos. Que são entregues ao embriologista no laboratório imediatamente.
Após a fertilização dos óvulos pelos espermatozóides, transferimos um ou dois dos embriões resultantes para o útero materno, usando um cateter através do colo do útero. Então, 18 dias após a coleta dos óvulos, é possível realizar um teste de gravidez. Se positivo, retornar a clínica de 20 – 30 dias após a coleta, para ultrassom e confirmação de gravidez.
Algumas vezes, o único caminho para obtenção de espermatozoides é através da recuperação testicular cirúrgica. Parece um pouco assustador e com muitas abreviaturas que podem ser confundidas.
A falta dos espermatozoides no ejaculado (azoospermias) atinge cerca de 2% dos homens com problemas de fertilidade. Pode ser devido à ausência na produção ou casos de obstrução nas vias ejaculatórias, por alguma doença ou cirurgia (vasectomia).
Faremos uma breve explanação de cada procedimento para ajudar a entender que um desses procedimentos pode ajudar no seu caso.
A recuperação espermática é um procedimento cirúrgico pequeno, usado para obter espermatozoides diretamente dos testículos ou os túbulos associados. Usamos várias técnicas de obtenção espermática para as diferentes circunstâncias.
Abaixo descrevemos a chave dos processo, mas para mais esclarecimentos, por favor, entre em Contato.
Ou aspiração percutânea de espermatozoide do epidídimo. Permite a recuperação de espermatozoides para uso imediato em ciclo de ICSI ou para congelamento.
Consiste na punção do epidídimo com aspiração do líquido contendo os espermatozoides. É realizado com bloqueio local ou sedação, o especialista introduz uma agulha fina através da pele diretamente no epidídimo, acima do testículo e os espermatozoides são retirados por sucção suave. O líquido é espirado e analisado para a identificação. Pode ser necessária mais de uma punção. Este tratamento é frequentemente apropriado nos casos de ausência de espermatozoides no ejaculado, devido algum bloqueio. Esta é a técnica é indicada para:
O diagnóstico genético do embrião, antes da transferência, é possível através da análise de uma ou mais células retiradas por biópsia, quando este se encontra em desenvolvimento no laboratório. Anormalidades cromossômicas, como os erros numéricos (por exemplo, as trissomias, a mais conhecida, Síndrome de Down), além de outras anormalidades estruturais (translocações e deleções) são identificadas. O aumento da sua frequência está associado com o aumento da idade materna.
Alteração cromossômica pode responder por abortos espontâneos ou falhas repetidas de implantação. Sua frequência aos 35 anos, pode chegar a 60%, a partir dos 40 anos, pode ser maior que 80%.
As técnicas de análise são variadas, com um pequeno número de células embrionárias é possível acessar o genoma dos embriões antes da transferência para o útero. Esse procedimento é conhecido como diagnóstico genético pré-implantação (PGD).
A seleção de embriões cromossomicamente normais pode reduzir a probabilidade de perda gestacional. O método mais empregado atualmente é a hibridização genômica comparativa (CGH), que permite conhecer a estrutura cromossômica completa do embrião. Além disso, existe uma nova técnica com maior resolução e sensibilidade chamada sequenciamento de última geração (NGS), que nos permite reduzir os resultados inconclusivos e detecta melhor alguns defeitos estruturais.
TESE é a retirada de amostra de tecido testicular (biópsia), através de pequenas incisões na bolsa escrotal, após aplicação de anestesia. Esses procedimentos estão frequentemente indicados nos casos em que não temos espermatozoides no ejaculado devido a defeitos na produção, devido a cirurgia testicular prévia, tratamento medicamentoso prévio ou problemas genéticos.
No procedimento é inserida uma fina agulha diretamente no testículo onde são retiradas, por meio de aspiração suave, amostras de tecido com espermatozoides. Se esta técnica não for suficiente para obter material na quantidade ideal, é feita a extração testicular de espermatozoides para fazer a TESE. Indicada para uso imediato em ciclo de ICSI em pacientes com falha na punção ou por alguma condição genética, se necessário, é pode ser feito outras punções.
MicroTESE é a recuperação microcirúrgica testicular de espermatozoides. Consiste em cirurgia com pequena incisão na bolsa escrotal, por onde os testículos poderão ser abordados.
Com a visão microscópica, o cirurgião examina os testículos com uma magnificação de 20 vezes, pesquisa as áreas com os túbulos seminíferos e faz pequenos furos com a retirada de tecido testicular. Essas áreas são examinadas no laboratório para presença dos espermatozoides. São examinadas diferentes áreas ou até ter examinado todos os locais escolhidos em busca dos espermatozoides, mesmo não encontrando.
Este procedimento é usado quando outras técnicas de recuperação cirúrgica de espermatozoides não tiveram sucesso, ou quando nenhum espermatozoide é encontrado no ejaculado por defeito na produção. No último caso, podem ser devido à cirurgia testicular prévia, tratamento com medicamentos, problemas genéticos ou outro fator de infertilidade masculina não conhecida.
A TESE = extração testicular de espermatozoides e
MICROTESE = microdissecção testicular para extração de espermatozoides.
Ambas servem para se obter espermatozoides diretamente dos testículos, a principal diferença entre elas é que na MICROTESE usamos o microscópio.
A recuperação cirúrgica de espermatozoides é usada quando não há espermatozoides no ejaculado, uma condição conhecida como azoospermia. Na metade desses casos, a produção dos espermatozoides está normal, mas bloqueada, azoospermia obstrutiva não permite que os espermatozoides se misturem com o líquido seminal e as principais causas podem ser:
Após uma avaliação de cada caso, será organizado testes apropriados tais como, análise hormonal, análise dos cromossomos (em particular investigar o cromossomo Y) e investigar sorologias virais.
Dependendo da causa para falta de espermatozoides no sêmen, será sugeridA a técnica mais apropriada de recuperação testicular de espermatozoides. Poderemos realizar diferentes técnicas (PESA, TESA, TESE ou MicroTESE), que podem ser realizadas com anestesia local ou geral. Em todos os casos, o procedimento permite alta hospitalar no mesmo dia.
Muitas vezes realizamos a recuperação testicular prévia ao ciclo de fertilização in vitro. Os espermatozoides obtidos e viáveis serão congelados e armazenados para uso futuro em ciclo de FIV. Usamos com mais frequência juntamente durante o ciclo de ICSI, que oferece melhor chance de conseguir a fertilização.
Se você possui infertilidade sem uma causa aparente, essa análise espermática profunda pode ser a chave para o início do seu tratamento. Adicionalmente à rotina de análise seminal, estamos também capacitados para avaliar danos espermáticos individuais.
Usamos SpermComet® DNA Test que, quando combinado a análise seminal padrão, contagem espermática e capacitação, nos dá uma visão completa da saúde individual dos espermatozoides.
Análise detalhada do dano no DNA espermático significa maior qualificação no atendimento e tratamento, que fará uma diferença dramática aos resultados.
A fragmentação do DNA espermático pode ser rapidamente melhorada pela simples mudança dos hábitos de vida, tais como redução do álcool, cigarro e drogas.
Os casais são aconselhados a se submeter a ciclo de ICSI, ao invés de FIV.
O teste mostra a razão potencial para abortamento de repetição.
Fatores como estresse, fumo, álcool, drogas, obesidade e sedentarismo podem afetar a qualidade espermática. Mesmo espermatozoides saudáveis possuem fragmentação no seu DNA, mas o que importa é a quantidade de dano.
Recentes testes mostram que mais de 80% de homens com infertilidade sem causa aparente possuem problemas com seus espermatozoides, problemas que só podem ser detectados usando o SpermComet® test.
A fragmentação do DNA espermático também está associada ao abortamento de repetição.
Colher amostras para análise espermática
Doutor em Medicina Reprodutiva pela USP, especialista em reprodução humana há quase 30 anos e possui excelência nos tratamentos.